NPO法人やどかりサポート鹿児島

利用申込書

特定非営利活動法人 やどかりサポート鹿児島 御中

申込日 平成      年    月    日

私は,貴法人の提供する連帯保証人事業又は連帯保証人提供事業の利用を申し込みます。

署名              印

利用者
フリガナ
氏名
 
性別 男 ・ 女
年齢
生年月日 T / S / H        年      月      日
現住所

〒      -

 

 

※上記の現住所は次のうちどれですか
□病院(名称:                   )
□施設(名称:                   )
□アパート  □ 野宿生活
□その他(                     )

TEL  
FAX  
E-mail  
入居予定の物件(連帯保証の対象となる物件)
入居予定日 平成     年     月    日入居予定
住所

〒      -

 

 

物件名 号室
火災保険 指定あり ・ 当法人紹介
家賃
敷金
管理共益費
礼金
仲介不動
産業者名
 
入居
予定者
※いずれかを選択
1.申込者本人のみ  2. 申込人および家族等  
3.その他(                    )
現在の生活状況
収入月額
  □就労収入  
□生活保護(           )
 福祉事務所 担当(      
□年金(種類:          )
 月額(       )円 
□その他(      
勤務先名  
勤務先住所  
勤務先TEL  
職種  
支出月額
利用の要件等
□ 障がいをお持ちの方  □ ホームレスの方
□ DV被害者の方  □ その他(            )
交通手段
● 支援者等機関までの交通手段
 □徒歩(    分)  □公共交通機関(     分)
 □自転車(    分) □自動車(     分)
 □その他( 交通手段         を使って     分)
健康状態等
 □ 良好  
 □ 通院 ・ 入院している
  病名:
  病院名:
所持している手帳等:
現在利用中の福祉サービス:
利用までの経緯
●連帯保証人依頼の相談について
 □ 親・きょうだい・親族に相談したが断られた
 □ 知人等に相談したが断られた  □ 誰にも相談していない
●連帯保証人依頼を断られた(相談していない)主な理由
 □ 経済的な問題  □ 心理的な問題   
 □ 長期間交流がない(連絡がとれない) □身寄りは誰もいない
 □ その他 :

Copyrights ©2007 NPO法人やどかりサポート鹿児島. All Rights Reserved.